2023英国肾脏协会成人肾病患者SGLT-2抑制剂应用临床指南

指南更新背景

• 大样本安慰剂对照试验证实SGLT-2抑制剂可带来肾脏及心血管临床获益
• 基于EMPA-KIDNEY、DELIVER试验及相关荟萃分析结果更新指南
• 覆盖人群含1型糖尿病、肾移植、急性失代偿性心力衰竭住院等特殊人群

SGLT-2抑制剂临床获益与安全性

• 获益：可降低慢性肾病患者肾病进展、肾衰竭风险，获益不受糖尿病状态、肾功能水平、原发肾病诊断影响；可改善高心血管风险糖尿病患者、全左心室射血分数范围心力衰竭患者预后
• 风险：不良反应包括真菌感染、下肢截肢、酮症酸中毒，严重不良反应少见，无糖尿病人群风险更低；研究人群中肾病进展、心血管死亡/心力衰竭住院、急性肾损伤的绝对获益显著超过风险

SGLT-2抑制剂用药推荐

合并2型糖尿病的慢性肾病患者

• 推荐启动用药，不受原发肾病限制（多囊肾病、1型糖尿病、肾移植除外），符合以下任一情况即可：
  • eGFR 20-45 mL/min/1.73㎡
  • eGFR＞45 mL/min/1.73㎡且尿白蛋白肌酐比值≥25mg/mmol（尿蛋白肌酐比值35mg/mmol视为等效）
  • 有症状的心力衰竭，不受射血分数影响
  • 已确诊冠心病
• 建议eGFR＞45-60 mL/min/1.73㎡且尿白蛋白肌酐比值＜25mg/mmol的患者启动用药，以调整心血管风险、减慢肾功能下降速度，需知晓降糖效果有限
• 建议eGFR＜20 mL/min/1.73㎡的患者可考虑启动用药以减慢肾病进展

不合并糖尿病的慢性肾病患者

• 推荐启动用药，不受原发肾病限制（多囊肾病、1型糖尿病、肾移植除外），符合以下任一情况即可：
  • eGFR≥20mL/min/1.73㎡且uACR≥25mg/mmol（或尿蛋白/肌酐比值35mg/mmol），无论原发肾病类型（多囊肾、肾移植除外），推荐启动治疗
  • 合并症状性心力衰竭，无论射血分数多少，推荐启动治疗
  • eGFR20~45mL/min/1.73㎡且uACR<25mg/mmol，推荐启动治疗以延缓肾功能下降
  • eGFR<20mL/min/1.73㎡，可考虑启动治疗以延缓肾病进展

用药实施推荐

通用原则（不含1型糖尿病）

• 选用有对应适应症、获批的SGLT-2抑制剂
• RAS阻滞剂有适应症且耐受的情况下，推荐联用单药RAS阻滞剂，避免ACEi联合ARB
• 白蛋白尿筛查参考NICE NG203指南，uACR3~69mg/mmol需3个月内复查，优先晨尿标本，uACR≥70mg/mmol无需复查，不推荐试剂条、尿蛋白/肌酐比值定量白蛋白尿
• 治疗可维持至需要透析或肾移植时
• 有各自适应症时，可考虑与MRA联用
• 延缓肾病进展、降低心衰住院风险的作用考虑为类效应，不同药物SGLT-1/2选择性存在差异

糖尿病酮症酸中毒管理

• 1型糖尿病患者仅可在糖尿病团队严格指导下启动用药
• 酮症酸中毒高风险的2型糖尿病患者，需与糖尿病团队讨论后谨慎启动用药
• 发生酮症酸中毒时推荐停用SGLT-2抑制剂
• 酮症酸中毒发作后明确诱因的，需与患者及临床团队讨论评估重启用药的获益风险比
• 启动用药时需告知患者酮症酸中毒的症状体征，出现症状时暂时停药并立即就医
• 启动用药时需提供患病期用药指导，每次药物复评时再次提醒
• 建议用药患者避免生酮饮食
• 间歇性禁食（如斋月）的患者，尤其是老年、服用利尿剂或合并慢性肾病者，建议禁食期间暂停用药；糖尿病患者不适时需检测酮体

低血糖管理

• 启动时考虑降低胰岛素、磺脲类、格列奈类剂量：HbA1c<58mmol/mol且eGFR>45mL/min/1.73㎡时，磺脲/格列奈类减50%，胰岛素减20%
• 仅联用二甲双胍、吡格列酮、DPP-4i、GLP-1RA时无需调整剂量

急性肾损伤、低血容量及血钾管理

• 启动后无需常规早期监测肾功能、血钾
• 用药前几周eGFR下降需考虑为药物预期效应，避免不必要停药
• 联用利尿剂患者需告知低血容量症状，高风险人群可考虑早期评估、调整利尿剂/降压药剂量
• 急性患病期间临时停用药物

外周血管疾病与截肢风险管理

• 活动性足病（感染、溃疡、缺血）避免启动，用药期间出现足并发症暂停治疗
• 截肢高风险人群（既往截肢、外周血管病、外周神经病变）、足并发症缓解后重启用药需共同决策，告知常规足部护理重要性

其他风险人群管理

• 骨折风险：按照CKD分期对应监测钙、磷、甲状旁腺激素等骨代谢指标
• 多病共存与衰弱：结合患者目标、意愿，平衡疾病与治疗负担，制定个体化方案，有限预期寿命/衰弱人群需评估远期获益
• 生殖道真菌感染与福尼尔坏疽：
  • 启动前告知感染风险，指导良好会阴卫生、感染症状及应对方式
  • 反复感染人群可考虑预防性抗真菌治疗，感染治疗期间可维持用药
  • 告知福尼尔坏疽症状，出现症状立即停药紧急就诊
• 尿路感染：急性肾盂肾炎、尿脓毒症期间临时停用药物
• 儿童、妊娠及哺乳期：
  • 育龄期女性备孕前告知妊娠用药风险，计划妊娠、怀疑或确认妊娠时停药
  • 哺乳期不推荐使用

特殊人群用药推荐

1型糖尿病患者

• 仅可在糖尿病团队严格指导下启动治疗
• eGFR≥20mL/min/1.73㎡，足量ACEi/ARB治疗后uACR仍≥25mg/mmol，可考虑转诊至糖尿病专科团队评估用药
• 启动后配备酮体检测工具，DKA症状或酮体>0.6mmol/L时立即就诊

肾移植受者

• 目前无足够安全性有效性证据支持常规使用，用于降糖需多学科讨论评估，需考虑尿路感染风险

急性失代偿性心力衰竭患者

应用证据支持

• 多项小规模随机对照试验证实，SGLT-2抑制剂用于急性失代偿性心力衰竭（ADHF）住院人群安全性良好
• 中等规模EMPULSE试验显示，ADHF患者使用SGLT-2抑制剂的临床获益概率高于安慰剂组
• 已开展的ADHF相关试验纳入人群为肾小球滤过率（GFR）＞15mL/min/1.73㎡的患者，其中EMPULSE试验纳入标准为GFR≥20mL/min/1.73㎡
• 后续将有更多大型规范随机对照试验（如DAPA ACT HF-TIMI 68试验）为该推荐提供更全面的证据支持

用药推荐

• 建议eGFR≥20mL/min/1.73㎡的慢性肾病合并急性失代偿性心力衰竭患者启动用药

其他相关说明

• SGLT-2抑制剂用于其他类型心力衰竭、改善心血管风险的推荐内容见指南第2、3部分
• 针对合并或不合并2型糖尿病人群的临床研究推荐总结见指南表4，审计推荐总结见指南表5

研究推荐

• 探索SGLT-2抑制剂对多囊肾病患者的心脏、肾脏结局影响
• 评估功能肾移植患者用药的安全性、心血管及肾脏效应
• 研究透析患者用药的药代动力学、心血管效应及残肾功能保护作用
• 评估慢性肾病患者联用MRA（尤其是有明确心肾获益的非甾体类MRA）的安全性及疗效
• 评估慢性肾病患者联用GLP-1受体激动剂的安全性及疗效
• 开展不同eGFR、尿白蛋白肌酐比值分层下用药的成本效果分析
• 探索用药对慢性肾病矿物质骨病、噻唑烷二酮类相关骨质疏松风险的影响
• 开展高龄、多病共存慢性肾病患者的用药临床试验
• 评估1型糖尿病患者用药的心血管、肾脏获益及安全性
• 开展急性失代偿性心力衰竭人群的大样本安慰剂对照临床试验评估硬临床终点

审计推荐

• 统计符合1级用药推荐的患者中SGLT-2抑制剂处方比例，分析未用药原因以指导质量改进
• 统计用药患者未联用RAS阻滞剂的比例
• 统计用药慢性肾病患者中收到患病期用药指导的比例
• 统计急性疾病期间正确停药、恢复后正确重启用药的患者比例
• 统计HbA1c＜58mmol/mol且eGFR＞45mL/min/1.73㎡、联用胰岛素/磺脲类的患者启动用药时剂量调整的合规比例